Можно ли за счет ОМС закупать лекарства, не включенные в стандарт медпомощи?

Это лишь один из вопросов, за ответом на которые медучреждение и ТФОМС обратились в суд. Поводом стали результаты проверки, проведенной Фондом, в ходе которой был выявлены ряд нарушений в расходовании средств ОМС, в частности:

1. За счет страховых средств больница выплачивала зарплату сотрудникам патологоанатомического отделения при оказании не включенной в Территориальную программу ОМС специализированной медицинской помощи по патологической анатомии и проведению патолого-анатомических вскрытий. Помимо зарплаты средствами ОМС были оплачены коммунальные расходы, связанные с проведением патолого-анатомических вскрытий, и приобретение препаратов для этих целей;
2. Выплачена зарплата врачу-психиатру и наркологу, а также приобретены лекарственные препараты и наборы реагентов для выявления и лечения лиц, заболевания которых вызваны ВИЧ и не включены в базовую и территориальную программы ОМС, и др.
3. Закупались лекарственные препараты, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), и др.

Расходы на общую сумму без малого 5 млн рублей были признаны нецелевыми. ТФОМС потребовал вернуть эту сумму, добавив к ней почти 500 тыс. руб. штрафа и более 100 тыс. руб. пени.

Суд полностью поддержал выводы ревизоров о нецелевых тратах (Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 16.04.2021 по делу № А73-1731/2021).

Услуги по проведению патологоанатомических вскрытий не соответствуют ни понятию страхового случая, ни целям оказания медицинской помощи, а также условиям оказания медицинской помощи оплата, которой осуществляется за счет средств ОМС. С момента смерти гражданин перестаёт быть застрахованным лицом в системе ОМС. Следовательно, всё, что происходит далее с телом умершего гражданина, не может оплачиваться за счёт страховых средств - на это должны выделяться средства регионального бюджета.

Что касается оплаты "коммуналки" в части, потребленной при проведении патолого-анатомических вскрытий, то здесь суд напомнил, что ситуации, когда при наличии нескольких источников финансирования определенные виды затрат будут возмещаться исключительно за счет средств ОМС, недопустимы. А потому общехозяйственные расходы, не связанные с деятельностью учреждения по оказанию бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, не могут оплачиваться за счёт страховых средств.

Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств регионального бюджета должна выплачиваться зарплата и финансироваться приобретение медикаментов для лечения психиатрических заболеваний и расстройств поведения, а также заболевания, вызванные ВЧ, в перечень заболеваний, помощь при которы оказывается за счет ОМС, не входят и не включены в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную терпрограммой ОМС. Направление на это страховых средств - нецелевой расход.

В отношении закупки лекарств, не входящих в Перечень ЖНВЛП, суд отметил следующее: по Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" применение тех или иных лекарственных препаратов при лечении пациентов оговорено Стандартом медпомощи. Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в Стандарт и Перечень ЖНВЛП, допускается в случае наличия медицинских показаний, но только по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии. Но учреждение в данном случае решением комиссии не располагало, а значит, расходы на покупку указанных препаратов являются нецелевыми. Кстати, к такому же выводу приходили и судьи Поволжского окружного суда.

Однако учитывая социальную значимость деятельности учреждения, в некоторых вопросах суд пошел ему навстречу:

• снизив пени в 10 раз - до 10 тыс. рублей;
• предоставив возможность возврата Фонду средств ОМС с рассрочкой на три года.